Si une blessure ou un accident est causé par un tiers, il faut en informer la caisse primaire d’Assurance-maladie (CPAM). Cela lui permettra de se retourner contre la personne responsable (ou sa compagnie d’assurance) pour obtenir le remboursement des frais engagés pour les soins liés à l’accident ou à l’agression : indemnités journalières, rente accident du travail, pension d’invalidité, mais aussi frais médicaux, pharmaceutiques ou d’appareillage.
Grâce à cette démarche du recours contre tiers, ce n’est pas l’Assurance-maladie qui subit les conséquences financières de l’événement, mais la compagnie d’assurance du tiers responsable, ou à défaut, le tiers lui-même. De plus, ce signalement peut également permettre d’obtenir une indemnisation et le remboursement des frais restés à la charge de la victime.
De quels accidents et blessures parle-t-on ?
Vous êtes concernés si vous – en tant qu’assuré affilié au régime général de sécurité sociale ou un proche (déclarant pour le compte d’une victime) – avez subi des blessures causées volontairement ou par la faute, l’imprudence ou la négligence d’une tierce personne identifiée, ayant pour origine :
- un accident de la circulation (en voiture, à vélo, à pied, en trottinette, en fauteuil roulant…). 65 % des dossiers de recours contre un tiers sont des accidents de la circulation ;
- des coups et blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures) ;
- d’un accident en transports en commun ;
- d’un accident sportif ou de loisir (match, sortie ou activité encadrée…) ;
- d’une morsure d’animal ou d’une chute entrainée par un animal ;
- d’un accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d’un pot de fleurs depuis un balcon, d’une tuile ou d’une branche d’arbre…) ;
- d’une chute liée au mauvais entretien de la voirie ou à un défaut de signalisation ;
- d’une chute dans un lieu recevant du public (magasin, administration…) ;
- d’un incident dans la cour de récréation ou lors d’une séance d’éducation physique et sportive ;
- d’un accident médical (erreur médicale ou de diagnostic, infection nosocomiale…) ;
- d’une blessure causée par un produit défectueux ou toxique (appareil, matériel, prothèse, médicament, alimentation…), etc.
En toute logique, pour déclarer un accident, le tiers (et/ou son assureur) doit être identifié. Que l’auteur des faits reconnaisse ou non sa responsabilité, cela ne change rien pour vous. De plus, le dommage peut avoir eu lieu en France ou à l’étranger.
Quand et comment déclarer un dommage corporel causé par un tiers ?
La procédure peut être réalisée de quatre manières différentes :
- depuis votre compte Ameli, rubrique « Mes démarches / Déclarer un dommage corporel causé par un tiers / Déclarer un accident » ;
- en quelques clics, sur Démarches Simplifiées où il suffit d’indiquer les renseignements sur la victime et les circonstances de l’accident (durée de remplissage 5 min) ;
- par téléphone en composant le 36 46 du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 (service gratuit + prix d’un appel) ;
- par courrier en adressant à sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) le formulaire complété de déclaration simplifiée d’un dommage corporel causé par un tiers (Cerfa n°16341-01).
Vous pouvez remplir la déclaration à tout moment. Il n’y a aucun délai maximum mais en effectuant sa déclaration le plus tôt possible, vous facilitez l’instruction du recours.
Et pour vos remboursements, ça change quoi ?
Pour vous, rien : vous serez remboursé selon les conditions, taux et délais habituels par l’Assurance-maladie et ce, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l’accident. Signaler l’accident peut toutefois permettre d’accélérer votre propre indemnisation par l’assureur.
Comme pour les remboursements de frais de santé, la pension d’invalidité ou la rente d’incapacité permanente en cas d’accident du travail seront, en fonction de la gravité des séquelles consécutives à l’accident, versées selon les conditions, taux et délais habituels par l’Assurance-maladie. Dans le cas d’un décès consécutif à un accident causé par un tiers, les ayants droit pourront demander l’attribution d’un capital décès.
À noter : pensez également à informer votre médecin et les autres professionnels de santé (pharmacien, kinésithérapeute, infirmier, etc.) que vous consultez à la suite de cet accident. Ils cocheront la case « Accident causé par un tiers » sur votre feuille de soins et indiqueront la date de l’accident.
Pour en savoir plus : Si votre blessure est causée par un tiers
Source : Ameli.fr
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